Ja,
ik machtig KWF Kankerbestrijding om eenmalig het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven.
Dhr.
Mevr.
Voorletters
Tussenv
Achternaam
Straatnaam
Huisnr.
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Email
Overige gegevens
Donatiebedrag
€ 10,-
€ 15,-
€ 25,-
Anders
Bedrag anders
Met het versturen van dit formulier machtig ik KWF Kankerbestrijding om het aangegeven bedrag eenmalig af te schrijven van mijn rekening.
Rekeningnummer
U ontvangt het armbandje bij een donatie van minimaal 10 euro (zolang de voorraad strekt).